Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen das Dokument

„Hinweise zur Beantragung und Nutzung von BSI-Sicherheitskarten“.

Antragsteller

Behörde / Organisation / Unternehmen	Datum

Adresse	Telefon

Name	Fax

E-Mail

Berechtigte BOS

Wenn „Sonstige“ , genaue Bezeichnung

Anzahl der BSI-Sicherheitskarten

(Die Anzahl der beantragten Karten darf die Anzahl der tatsächlich zur Verfügung stehenden Endgeräte nicht wesentlich überschreiten)

Zeitliche Befristung der Nutzung	bis zum

Überlassung der Karten notwendig ab

(Wenn die Karten zu einem bestimmtenTag zur Verfügung gestellt werden sollen, ist dieses zu begründen)

Grund

Das Dokument „Hinweise zur Beantragung und Nutzung von BSI-Sicherheitskarten“ wurde gelesen.

(Bitte ankreuzen)

Unterschrift	Siegel/Stempel

- - - - - - - NUR VON DER Autorisierten Stelle Brandenburg AUSZUFÜLLEN - - - - - - - -

Genehmigt:	Ja	Nein

Die Nutzung der BSI-Sicherheitskarte wird Ihnen gestattet werden.

Die Auslieferung der BSI-Sicherheitskarten erfolgt voraussichtlich innerhalb von <x Woche(n)> nach Eingang des Dokuments „Nutzerdatenerfassung“ in der AS BB.

Auflagen / Hinweise:

Ablehungsgrund

Datum	Bearbeiter

Ticketnummer